LA CONCORDANCIA EN LA REALIZACIÓN DE INTERVENCIONES
NRT
Título.
Estudio de concordancia sobre la realización
de intervenciones neurorreflejoterápicas (NRT) a pacientes
con lumbalgia inespecífica, y sus características.
Antecedentes.
La intervención neurorreflejoterápica
(NRT) ha demostrado ser eficaz, efectiva y coste/efectiva
para el tratamiento de las patologías mecánicas
del raquis de carácter subagudo y crónico. Los
distintos estudios realizados demuestran consistentemente
que ese tipo de intervención mejora el dolor local
e irradiado, la movilidad, el grado de incapacidad (es decir,
el grado de limitación en la realización de
las actividades cotidianas) y el retorno al trabajo.
La intervención NRT se caracteriza por la implantación
transitoria (hasta 90 días) de material quirúrgico
sobre fibras y receptores nerviosos dependientes de los dermatomos
clínicamente implicados en los episodios dolorosos
de patologías mecánicas del raquis.
De acuerdo con el mecanismo biológico que explica
su efecto, el número y la localización precisa
de los territorios que deben ser estimulados en cada caso
son distintos, y deben ser determinados mediante una meticulosa
exploración física. La localización precisa
de esos territorios es un aspecto esencial para asegurar el
efecto de la intervención. De hecho, en los ensayos
clínicos realizados para evaluar su eficacia, la implantación,
en un lugar inadecuado, en radio de menos de 5 cms. alrededor
del lugar en el que hubiera estado indicado ha demostrado
no tener efecto clínicamente relevante y se ha utilizado
como placebo. (ver páginas 52 y 54)
En los distintos estudios realizados las intervenciones han
sido llevadas a cabo por diferentes médicos, y pese
a ello sus resultados han sido consistentes. Eso demuestra
que la capacitación en la realización de ese
tipo de intervenciones es transmisible. Sin embargo, es previsible
que la habilidad de los diferentes especialistas (esto es,
su capacidad para localizar con precisión la ubicación
de los territorios en los que debe implantarse el material
quirúrgico en cada caso, y su habilidad para implantarlo
correctamente) pueda influir en los resultados que obtienen,
como de hecho ocurre en todos los procedimientos intervencionistas.
Del mismo modo, también es probable que exista una
curva de aprendizaje y que los especialistas con mayor práctica
sean más habilidosos.
Objetivo.
Evaluar la consistencia de distintos especialistas
en la realización de intervenciones NRT y recabar datos
para determinar la curva de aprendizaje en la realización
de intervenciones NRT (esto es, el período de formación
y entrenamiento que en condiciones óptimas requiere
un médico para llegar a realizar intervenciones equiparables
a las que haría un especialista experimentado).
Con ese fin conceptual los objetivos de este estudio fueron:
En el contexto de la realización de intervenciones
NRT a pacientes con patologías mecánicas del
raquis, evaluar la consistencia entre diferentes especialistas
en:
El establecimiento de la indicación o no de realizar
la intervención en cada caso.
La identificación de los lugares en los que, en caso
de estar indicada la intervención, debe implantarse
el material quirúrgico.
Comparar los objetivos primarios entre distintos médicos
con igual y desigual experiencia, con el fin de explorar el
período de aprendizaje necesario para alcanzar un suficiente
grado de habilidad en su realización.
Metodología.
Fue un estudio de concordancia. Cada paciente
fue evaluado sucesiva e independientemente por varios profesionales,
que desconocieron las determinaciones de sus colegas, y su
concordancia fue valorada por un evaluador independiente que
desconoció la identidad de cada uno de los médicos
participantes.
En el estudio participaron 6 médicos especializados
en la realización de intervenciones neurorreflejoterápicas.
Dos fueron expertos (experiencia docente y 10 o más
años de práctica), dos especialistas acreditados
(5 o más años de práctica), y los últimos
dos médicos de formación reciente (menos de
5 años de práctica).
Los pacientes habían sido referidos a la Unidad de
la Espalda de la Fundación Kovacs de Palma de Mallorca
desde Centros de Atención Primaria del Sistema Nacional
de Salud por padecer patología mecánica del
raquis potencialmente susceptible de ser tratada mediante
intervención neurorreflejoterápica (NRT). No
se establecieron criterios de inclusión o exclusión
adicionales, puesto que la determinación de la indicación
de la intervención fue una de las variables que se
analizaron.
Inicialmente, cada paciente fue atendido por un médico
"clínico". Este médico no participó
en el estudio, y su labor inicial consistió en cumplimentar
la historia clínica del paciente. Después, cada
paciente fue atendido sucesiva e independientemente por 3
médicos, dentro del grupo de 6 que participaron en
el estudio.
Para determinar la indicación de la intervención
NRT, todos los médicos participantes en el estudio
tuvieron acceso a toda la información disponible sobre
cada paciente. Al terminar su labor, cada médico indicó
su decisión con respecto a la indicación de
la intervención. En caso de considerar que la intervención
estaba indicada, señaló en la espalda del paciente,
con etiquetas autoadhesivas coloreadas, los lugares en los
que habría implantado elementos quirúrgicos.
Una vez implantadas las etiquetas, el propio médico
adquirió una imagen con cámara digital de la
espalda del sujeto, en la que indicó su propio número
de código y el número de referencia del paciente.
Después, indicó en un esquema del pabellón
auricular los territorios auriculares en los que hubiera implantado
elementos quirúrgicos y su orden.
Cada médico desconoció el resultado de la decisión
de sus colegas con respecto a la indicación del procedimiento
y a la localización de los territorios eventualmente
identificados como aquellos en los que hubiera estado indicado
implantar el material quirúrgico. Para asegurar la
ceguera de cada médico con respecto a la localización
de los territorios identificados por sus colegas, cada uno
dispuso de una cámara digital (lo que les impidió
observar la foto realizada al mismo paciente por otro colega),
y se les impidió el acceso a la hoja de recogida de
datos del estudio y al esquema de los territorios auriculares
cumplimentados por sus colegas.
Cuando los tres médicos participantes en el estudio
que habían valorado al paciente finalizaron su labor,
el paciente volvió a ser atendido por su "médico
clínico" que, de considerarlo indicado, le realizó
la intervención NRT al margen de este estudio.
Se recogieron variables clínicas de cada paciente
(para determinar la indicación de la intervención
NRT), y las variables fundamentales del estudio fueron la
indicación o no de la realización de una intervención
NRT a juicio de cada especialista, y la localización
y número de los territorios en los que cada uno hubiera
implantado el material quirúrgico en cada paciente.
Un investigador ajeno a los médicos participantes en
el estudio analizó las hojas de recogidas de datos
correspondientes a un mismo paciente, determinando la consistencia
o no de sus decisiones sobre la realización de la intervención
y sobre la elección de los territorios que identificaron
como adecuados para ser estimulados.
Finalmente, toda esa información fue introducida en
una base de datos por personal administrativo y enviada al
equipo de analistas, que fue independiente del equipo que
participó en el estudio y determinó la concordancia
entre distintos profesionales con relación a la indicación
o no de la intervención NRT y a sus características
(número y localización del material quirúrgico
que se deba implantar), así como las variables que
influyeron en esa concordancia.
Participantes, junto con el Departamento
Científico de la Fundación.
Médicos de Unidades de la Espalda
Kovacs y Unidad de Bioestadística Clínica del
Hospital Ramón y Cajal.
Estado.
Ha concluido la fase de diseño y se
está buscando una fuente de cofinanciación.
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