LAS DOLENCIAS DE LA ESPALDA
Las dolencias de la espalda, denominadas
técnicamente "patologías
mecánicas del raquis" se definen por ser aquellas
afecciones en las que el dolor varía en función de las posturas,
los movimientos y los esfuerzos, y no se debe a enfermedades
sistémicas, como cáncer o infecciones. Incluyen diagnósticos
como artrosis vertebral, hernia discal, protrusión discal,
contractura muscular, escoliosis, espondilolistesis, estenosis
espinal o dolores de espalda de causa desconocida.
Son las afecciones más frecuentes en los
países industrializados. Las padece en un momento u otro de
su vida el 80% de la población y son la primera causa
de absentismo laboral. Se estima que el coste que generan
representa aproximadamente el 2% del Producto Interior Bruto.
Además, los datos disponibles demuestran que cada año aumenta
su frecuencia y el coste que generan.
Por esos motivos, son las afecciones que
generan un mayor impacto social en los países industrializados
y, por tanto, constituyen el campo prioritario de investigación
para la Fundación, a la que interesan todos los aspectos con
ellas relacionados.
Causas y factores de riesgo
En primer lugar, se desconocen muchas
de las causas del dolor de espalda. Diversos estudios
demuestran que la mayoría de los factores a los que antiguamente
se culpaba del dolor de espalda no lo provocan realmente,
mientras que algunos hábitos sociales o personales sí influyen
en el riesgo de padecerlo. Así, por ejemplo, una escoliosis
de menos de 60º no aumenta el riesgo de padecer dolores
de espalda, pero sí lo hace, en la población juvenil, practicar
algunos deportes a escala competitiva. En este sentido, la
Fundación Kovacs realiza estudios
científicos para determinar cuál es la frecuencia
del dolor de espalda en distintos segmentos de la población
y cuáles son los hábitos,
factores y actitudes que se asocian con un mayor riesgo
de padecerlo.
Además, entre la población general, e incluso
entre los médicos, se presupone que las posturas y las características
de elementos cotidianos, como la cama, influyen drásticamente
en el riesgo de padecer dolor de espalda o en su evolución
del dolor en quienes ya lo padecen. Sin embargo, realmente
no se ha estudiado suficientemente esa relación con
métodos científicos correctos, por lo que no hay una
base científica sólida para determinar qué características
son benéficas y cuáles nocivas para la salud de la espalda.
La Fundación estudia el
riesgo para la espalda que se asocia a las características
de elementos cotidianos.
La duración del dolor influye sobre
la calidad de vida del paciente tanto o más que su
intensidad, y la mayoría de los costes que las dolencias
de la espalda generan a la sociedad se derivan de los casos
crónicos. Por eso, la Fundación Kovacs también
estudia los factores que aumentan el riesgo de que el dolor
se haga crónico, con el fin de identificar precozmente
a los pacientes en los que ese riesgo es mayor y está
justificado usar medidas que, por su complejidad o coste,
sería imposible aplicar en todos los casos.
Valoración
La Fundación Kovacs estudia los aspectos
esenciales en los que el médico debe centrarse
para valorar el estado de un paciente y determinar el tratamiento
más adecuado para su caso específico. Eso incluye
la identificación de los antecedentes y signos que
sugieren la conveniencia de pedir pruebas diagnósticas,
teniendo también en cuenta consideraciones sobre sus
eventuales riesgos y efectos secundarios, la eficiencia del
tiempo y los recursos disponibles.
Otro problema es la escasez de instrumentos
de medida fiables, sencillos y prácticos, que permitan
determinar de forma rápida y fiable el grado de afectación
que causa una dolencia de la espalda. Disponer de ellos ayuda
a determinar el grado de agresividad de los tratamientos que
está justificado usar, facilita el seguimiento de la evolución
de los pacientes y permite valorar objetivamente su respuesta
a los tratamientos aplicados.
En este campo, la Fundación desarrolla
instrumentos o adapta transculturalmente los que ya existen
en otros idiomas y ámbitos, evaluando también
su validez, fiabilidad y características métricas.
Los resultados de esa labor han permitido, por ejemplo, mejorar
el seguimiento de la evolución del grado de limitación
en las actividades cotidianas que conlleva el dolor, con el
fin de prescribir los tratamientos más adecuados en
cada momento, o determinar las creencias erróneas o
las conductas de miedo y evitación que tienen los pacientes,
con el fin de identificar a aquellos en los que es conveniente
aplicar medidas específicas para corregirlas. Una vez
elaborados y validados esos instrumentos, la Fundación
los pone gratuitamente a disposición de los médicos
del Sistema Nacional de Salud con el fin de que puedan usarlos
para atender a sus pacientes en su práctica clínica
diaria.
Por otra parte, la Fundación estudia
la influencia que cada aspecto derivado del dolor de espalda
ejerce sobre la calidad de vida de quien lo sufre, y cómo
varía esa influencia a lo largo del tiempo, lo que
permite diseñar estrategias de tratamiento centradas
en los aspectos que en cada momento merman más la calidad
de vida de los pacientes.
Tratamientos
Los tratamientos que se aplican para las
dolencias de la espalda incluyen el consejo médico,
los fármacos y muy variados tratamientos no farmacológicos.
Muy pocos de los consejos que los médicos
han dado tradicionalmente a los pacientes con dolores de espalda
han sido evaluados científicamente. Y cuando lo han
sido, algunos han demostrado ser inútiles o incluso
contraproducentes, como el reposo en cama. La Fundación
promueve la evaluación de los consejos médicos
mediante métodos tan rigurosos como los que se aplican
al resto de los tratamientos. Así, por ejemplo, ha realizado
el primer ensayo clínico controlado a doble ciego sobre
el efecto de la firmeza del colchón en el dolor de
espalda, demostrando que tiene un efecto muy relevante sobre
la evolución del dolor y que, en contra de lo que se
recomendaba tradicionalmente, un colchón de firmeza
intermedia mejora la evolución de los pacientes más
del doble que uno muy firme.
La ley obliga a evaluar científcamente
la eficacia y seguridad de los fármacos antes
de permitir su comercialización. Sin embargo, los estudios
correspondientes son mayoritariamente impulsados por los propios
laboratorios, que son entidades con ánimo de lucro
cuyos ingresos dependen del sentido de sus resultados. Por
eso, la Fundación está abierta a colaborar en
esos estudios para asegurar su deseable imparcialidad. Además,
se carece de evidencia sobre el efecto de ciertos fármacos
en algunos tipos de pacientes en los que se usan habitualmente
y también faltan estudios que determinen, más
allá de la eficacia y seguridad de cada fármaco
individualmente, la efectividad y eficiencia de distintas
alternativas farmacológicas. Por eso, la Fundación
también está abierta a realizar los estudios
necesarios para optimizar la efectividad y eficiencia del
tratamiento farmacológico que se utiliza en los pacientes
con dolencias de la espalda.
Un campo en el que la evidencia científica
es especialmente escasa es el de los tratamientos no farmacológicos
como la electroterapia o la cirugía. Así, la
Fundación realiza análisis del compendio de
la evidencia científica disponible sobre los distintos
tratamientos no farmacológicos, como la electroterapia
o diversas técnicas quirúrgicas. Su objetivo
es identificar claramente los procedimientos que han demostrado
ser eficaces y seguros, y definir los casos en los que es
conveniente utilizarlos, para impulsar su uso en los casos
en los que están indicados y en las condiciones de
aplicación en las que han demostrado ser válidos,
y cuáles no han demostrado tener ningún efecto
positivo, para promover la supresión del coste inútil
que supone su aplicación, así como identificar
los campos en los que no existen estudios y estos deberían
acometerse urgentemente antes de seguir exponiendo a la población
a medidas de eficacia y seguridad inciertas.
El principal problema sanitario, social
y económico son los pacientes con dolor de espalda crónico
sin indicación para cirugía. Se calcula que el 20% de pacientes
más crónicos causa el 80% de los gastos que
generan las dolencias de espalda. Estos pacientes son los
de peor pronóstico desde el punto de vista médico, los que
sufren una mayor limitación en su calidad de vida y los que
más gastos asistenciales y laborales generan.
La Fundación desarrolla y evalúa
tratamientos para estos casos. Así, ha realizado
y cofinanciado con el Sistema Nacional de Salud los estudios
sobre la intervención
neurorreflejoterápica (NRT) para el tratamiento de las
dolencias de la espalda de carácter subagudo y crónico
sin indicación para la cirugía. Primero se demostró
la eficacia y seguridad de esta tecnología y los resultados
se replicaron por un segundo equipo investigador diferente,
en un ámbito geográfico y asistencial distinto.
Después se evaluó su efecto cuando es aplicada
en condiciones asistenciales habituales (efectividad) y el
impacto económico que conllevaba su uso para el Sistema
Nacional de Salud (eficiencia). Así se demostró
que añadir esta tecnología al tratamiento habitual
de esos pacientes en el Sistema en unas condiciones concretas
de aplicación permite mejorar entre 300% y un 800%
veces más la evolución de los pacientes, reducir
un 75,3% los costes e incrementar entre un 600% y un 2.200%
la eficiencia de los recursos públicos destinados a
su tratamiento. Vistos esos resultados, se pilotó el
uso de esta tecnología en el Sistema en las condiciones
en las que había sido evaluada, para determinar el
grado de satisfacción que generaba entre pacientes
y médicos, y recabar la información necesaria
para planificar racionalmente su implantación (como
su demanda asistencial y la tasa de uso adecuado e inadecuado).
Finalmente, se implantó en el Sistema en las condiciones
en las que había demostrado ser eficaz, segura, efectiva
y eficiente, y se establecieron los mecanismos necesarios
para evaluar constantemente los resultados que obtiene su
aplicación. El proceso seguido con esta tecnología
es, bajo el punto de vista de la Fundación, un buen
ejemplo de la sistemática que sería deseable
se siguiera habitualmente para implantar las nuevas tecnologías
sanitarias en el Sistema Nacional de Salud, con el fin
de asegurar la eficacia, seguridad y efectividad de los tratamientos
que se apliquen en él, y la eficiencia de los recursos
públicos destinados a su financiación.
Teniendo en cuenta el enorme gasto público
que generan las dolencias de la espalda para el Sistema Público
de Salud, la Fundación Kovacs también estudia el
impacto sanitario y económico que conlleva la aplicación
de distintos tratamientos. Así, por ejemplo, realiza ensayos
comunitarios para evaluar la eficiencia de distintos protocolos
de tratamiento en el manejo de los pacientes con dolor lumbar,
especialmente en el Sistema Nacional de Salud. En esos estudios
se evalúa el impacto que tienen las distintas estrategias
de tratamiento en la evolución clínica de los pacientes y
en el gasto que generan, tanto desde el punto de vista asistencial
como laboral.
Práctica clínica
Muy pocos de los tratamientos utilizados
habitualmente para las dolencias de la espalda han sido evaluados
científicamente. Sólo una pequeña parte de los evaluados lo
han sido correctamente y sólo una minoría de
ellos ha demostrado ser eficaz. Pero lo que todavía
es más grave es que los estudios realizados sugieren
que la mayoría de los médicos asistenciales no tiene en cuenta
la evidencia científica disponible al dar sus recomendaciones
a los pacientes. Para evaluar ese hecho, la Fundación estudia
las características de la práctica clínica de los médicos
en el tratamiento de los pacientes con dolor de espalda.
Además, para mejorar el fundamento
en el que el médico basa sus prescripciones, participa en
la elaboración e implantación de guías
de práctica clínica, que resumen de forma práctica a los
médicos asistenciales las pautas de diagnóstico y tratamiento
que recomiendan para cada caso los estudios científicos disponibles.
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