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LA EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LA INTERVENCIÓN NEURORREFLEJOTERÁPICA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Título.

La efectividad y eficiencia de la intervención neurorreflejoterápica (NRT) para el manejo de la lumbalgia inespecífica en Atención Primaria. Un ensayo comunitario y aleatorizado.

Antecedentes.

Los dolores de espalda representan una de las principales causas de consulta médica y absentismo laboral en los países industrializados. Se calcula que el gasto público que generan cada año equivale aproximadamente al 1,7% del Producto Interior Bruto.

Para su tratamiento se utilizan muchos procedimientos, pero muy pocos han sido evaluados rigurosamente y sólo una pequeña parte de ellos ha demostrado ser eficaz, especialmente para los casos en los que el dolor se prolonga. De hecho, los casos agudos tienen buen pronóstico y tienden a curarse espontáneamente, pero los casos crónicos (en los que el dolor dura más 90 días) tienen mal pronóstico y, aunque representan la minoría de los casos, generan la inmensa mayoría del coste global que se deriva de esas afecciones.

La intervención neurorreflejoterápica (NRT) consiste en la implantación muy superficial de material quirúrgico sobre terminaciones nerviosas de la piel, sin abrirla. Esa estimulación desencadena efectos que podrían mejorar ciertas enfermedades. Todo el material quirúrgico es estéril y de un sólo uso, y se deja implantado entre 14 y 90 días. Su implantación es prácticamente indolora, no requiere anestesia y se realiza de forma ambulatoria.

Es de señalar que, aunque es frecuente confundir este tipo de intervención con la acupuntura, los estudios científicos disponibles demuestran que no guardan relación; los territorios estimulados en una intervención NRT se definen exclusivamente por las fibras nerviosas que se hallan en ellos. No coinciden con la localización de los puntos de acupuntura, ni muestran las características eléctricas y radioactivas que definen a estos.

Los datos disponibles reflejaban que esta tecnología era segura para el tratamiento de las dolencias de la espalda de carácter subagudo y crónico (ver página 49), y su eficacia había sido demostrada mediante ensayos clínicos controlados, aleatorizados y a doble ciego, realizados por equipos investigadores diferentes en ámbitos asistenciales y geográficos distintos (ver páginas 52 y 54).

Por ese mismo motivo, después de que el Sistema Nacional de Salud cofinanciara con la Fundación Kovacs dos estudios para evaluar la eficacia de esa tecnología, y estos estudios arrojaran resultados positivos, era indispensable evaluar también su efectividad (es decir, el efecto que consigue su aplicación en condiciones asistenciales habituales, y no en el contexto de un estudio experimental) y su eficiencia (es decir, la relación entre el coste que conlleva su aplicación y el resultado que obtiene). Así, el objetivo de este estudio no se centraba en determinar si la tecnología tenía un efecto intrínseco o no, puesto que esto ya estaba demostrado, sino en evaluar su efectividad y eficiencia para situarlo en el escalón de tratamiento que fuera más adecuado para la salud de los pacientes y la rentabilidad de los fondos públicos.

Objetivo.

Determinar los efectos clínicos y económicos que conlleva incluir la derivación a intervención neurorreflejoterápica en el esquema habitual de tratamiento de las dolencias de la espalda en el Sistema Nacional de Salud, evaluando:

1. La evolución clínica de los pacientes derivados, en comparación a la de los que son tratados con el esquema de tratamiento habitual (y definiendo "evolución clínica" como la de su dolor, incapacidad y calidad de vida).

2. Los costes directos e indirectos que generan los pacientes derivados, en comparación a los que no lo son.

3. La eficiencia (relación entre coste y efecto) que supone añadir la derivación a intervención NRT al esquema de tratamiento habitual en el Sistema, comparando la relación entre el coste y efectividad en el grupo en el que se permite la aplicación de esa tecnología y en el que no.
   

Metodología.

Fue un ensayo clínico controlado, aleatorizado y con ceguera en la aleatorización y en el análisis de los resultados, en el que se aleatorizó a los médicos y en el que los pacientes fueron seguidos durante un año.

El estudio se llevó a cabo en centros de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud de Mallorca. Se ofreció participar en el estudio a los médicos de esos centros, y los que aceptaron fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. En el grupo control, los médicos trataron a sus pacientes de acuerdo con el esquema de tratamiento que era habitual en el Sistema Nacional de Salud (consejo médico, tratamiento farmacológico y valoración de la prescripción de pruebas diagnósticas o de la derivación a especialistas, fisioterapia o rehabilitación). En el grupo intervención, se permitió además a los médicos derivar a intervención neurorreflejoterápica a los pacientes en los que consideraran que ese tratamiento estaba indicado.
Los médicos incluyeron en el estudio a los pacientes de entre 18 y 65 años que les consultaron por dolor lumbar ("lumbalgia inespecífica" definida por los estándares diagnósticos aceptados por la comunidad científica internacional), y en los que el dolor persistió pese a 14 días de tratamiento farmacológico y no existían motivos para la derivación urgente a cirugía.

La situación clínica de los pacientes se valoró obligatoriamente al ser incluidos en el estudio y a los 14, 60 y 365 días. Además, todas las visitas que los pacientes decidieron voluntariamente hacer a sus médicos por ese motivo se consideraron controles adicionales y se consideró su resultado. Para recoger la evolución clínica de los pacientes se valoró esencialmente la intensidad de su dolor local e irradiado a la pierna (midiendo independientemente ambos tipos de dolor mediante escala analógica visual), el grado de incapacidad debido al dolor (medido mediante la escala de Roland-Morris) y su calidad de vida (medida mediante el cuestionario EuroQol). También se valoró la baja laboral, los demás tratamientos que requirieron los pacientes (fármacos de distinto tipo, tratamientos fisioterápicos o rehabilitadores, cirugía, etc.) y, las pruebas diagnósticas que estuvieron indicadas hacerles durante el año de seguimiento. A lo largo de ese período, también se computaron todos los costes directos e indirectos que generaron los pacientes por su dolor lumbar y por el tratamiento de las eventuales complicaciones de las pruebas o tratamientos que se les realizaron.

Al terminar el estudio, los resultados referidos a la evolución clínica de los pacientes fueron analizados por un equipo de estadísticos españoles, que desconocía a qué grupo (intervención o control) pertenecía cada paciente. La estrategia de análisis y los resultados fueron después supervisados por un equipo de analistas independiente.

Finalmente, otro equipo independiente de analistas realizó los análisis referidos a costes y eficiencia. Obviamente, este equipo no pudo desconocer la pertenencia de los pacientes a uno u otro grupo (control o intervención), puesto que tuvo que asignar los costes de la propia intervención neurorreflejoterápica en el grupo en el que ésta se realizó.

Participantes, junto con el Departamento Científico de la Fundación.

Unidad de Investigación en Servicios de la Salud del Instituto Carlos III, y Unidades de Investigación de: Atención Primaria del INSALUD de Baleares, el Hospital 12 de Octubre y el Hospital Ramón y Cajal; Departamento de Bioestadística de la Universidad de Emory (Atlanta, USA), Centros de Salud de: Inca, A. Bennassar, Coll d'en Rebassa, S´Escorxador, Santa Catalina, Son Serra/La Vileta, y Valldargent.

Financiado íntegramente por la Fundación Kovacs.

Estado.

El estudio ha concluido y sus resultados ya han sido publicados. Spine 2002;27:1149-1159.

En resumen, sus resultados demuestran que la inclusión de la intervención NRT en el esquema habitual de tratamiento de las dolencias de la espalda, permite:

Una vez publicado el estudio, un equipo independiente de analistas ha solicitado los datos para reanalizarlos desde una perspectiva esencialmente economicista, utilizando nuevas metodologías de análisis ("análisis multinivel"). El artículo correspondiente ha sido enviado a una revista de ámbito internacional.

Por otra parte, es de señalar que el esquema de evaluaciones sucesivas sobre seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia que se ha aplicado en el caso de la intervención neurorreflejoterápica es el estándar que recomienda la comunidad científica internacional para evaluar una nueva tecnología, pues es la única manera de asegurar la eficacia y seguridad de los tratamientos que se aplican a la población, y la rentabilidad de los fondos públicos que se destinan a la asistencia sanitaria. Sin embargo, desgraciadamente muy pocas tecnologías -incluyendo las que se aplican actualmente en el Sistema Nacional de Salud- han sido evaluadas de manera similar.