EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS TRATAMIENTOS
NO QUIRÚRGICOS DE LA ESCOLIOSIS DEL ADOLESCENTE
Título.
Evaluación del efecto del corsé
y el ejercicio sobre la evolución de la escoliosis
idiopática del adolescente: un ensayo clínico
controlado y aleatorizado.
Antecedentes.
La escoliosis consiste en la desviación
lateral de la columna vertebral. Los casos en los que aparece
sin que exista una causa orgánica clara que la provoque
se denominan "escoliosis idiopáticas". Una
parte de las escoliosis idiopáticas que se detectan
en la adolescencia son progresivas. Antiguamente la cirugía
se indicaba para prevenir la progresión de la curva
escoliótica, evitar el dolor de espalda que se creía
ésta generaba, y prevenir las eventuales alteraciones
de la función cardiaca o respiratoria (en el caso de
escoliosis importantes a nivel dorsal), así como por
motivos estéticos.
Actualmente se ha demostrado que, excepto en los casos excepcionales
en los que una desviación muy importante a nivel dorsal
puede realmente llegar a condicionar alteraciones de las funciones
cardiaca o respiratoria, sólo consideraciones estéticas
pueden justificar la cirugía; el dolor de espalda sólo
es más frecuente en escoliosis de más de 60
grados y un porcentaje importante de los casos de escoliosis
diagnosticados en la adolescencia no progresa. De hecho, los
estudios en los que se ha comparado la evolución de
los adolescentes operados y no operados a largo plazo, sugieren
que no hay diferencias relevantes entre ellos en términos
de riesgo de padecer dolor de espalda, limitaciones de la
actividad física ni calidad de vida, y que sólo
es distinta la "imagen mental de su esquema corporal".
El criterio para operar la escoliosis suele derivarse del
grado de desviación (esto es, del número de
grados de desviación). Sin embargo, no existe un criterio
claro y fundamentado que permita decidir el grado de desviación
por encima del cual la cirugía es necesaria y, al tratarse
en la mayoría de los casos esencialmente de una operación
debida a consideraciones estéticas, la decisión
de operar o no se ve influenciada por factores poco objetivos
(deseo estético de la adolescente y/o de su familia,
creencias sobre las hipotéticas consecuencias negativas
de la desviación, impacto psicológico de la
"desviación" en la adolescente o su familia,
percepción visual espontánea de la misma -que
puede variar en función de que la desviación
se produzca a nivel dorsal o lumbar, y de que sea una curva
simple o una doble curva aparentemente compensada-, criterios
y factores propios del cirujano, etc.).
Antes de la cirugía, se suele plantear el tratamiento
conservador durante un período variable, de manera
que la cirugía sólo se suele efectuar cuando
durante ese período la desviación progresa hasta
el nivel por encima del cual el cirujano (o el adolescente
y su familia) considera que es conveniente operar.
En algunos casos la escoliosis progresa, pero en otros muchos
no lo hace, y algunos estudios previos han intentado definir
los parámetros que hacen más probable que, en
un caso concreto, la desviación progrese o no (incluso
sin tratamiento). Los principales factores detectados son
el sexo (el riesgo de progresión es mayor en las niñas
que en los niños), la edad (el riesgo de progresión
es mayor por debajo de los 13 años, y prácticamente
nulo una vez que ha aparecido la menstruación), el
grado de madurez ósea (cuanto mayor grado de maduración
ósea, menor riesgo de progresión), el nivel
de la columna en el que se halla la desviación (hay
mayor riesgo de progresión en los casos en los que
está a nivel dorsal) y el grado de desviación
existente en el momento en el que se detecta.
El objetivo del tratamiento conservador es contribuir a detener
la progresión de la desviación, de manera que
la cirugía no llegue a ser necesaria (aunque no exista
un criterio claro sobre cuál es el límite a
partir del cual lo es, ni un fundamento fiable para establecer
ese criterio). Con ese objetivo se han usado diversos tratamientos
y hoy en día se siguen recomendando dos: el uso de
un corsé y la realización de ejercicios (o natación).
Quienes recomiendan un corsé plantean que debe llevarse
como mínimo 18 horas al día, lo que es molesto
y psicológicamente traumatizante. Los estudios realizados
sugieren que sólo estaría indicado en unos casos
muy concretos, pero incluso en ellos la baja calidad científica
de esos estudios impide considerar sus resultados como definitivos.
Por otra parte, y aunque se suele recomendar ejercicio (y/o
natación) para frenar el progreso de la desviación
escoliótica, no hay estudios que demuestren fehacientemente
su efecto.
Aunque el ejercicio (o la natación) no tiene efectos
secundarios y es recomendable por sí mismo, el uso
de un corsé sí los tiene y es estigmatizante,
por lo que evaluar la eficacia de estas medidas es necesario
para fomentar que se sigan recomendando (si demuestran ser
eficaces, y en los casos en los que está justificado)
o dejar de presionar inútilmente a las familias y las
pacientes para que adopten esas medidas (si demuestran ser
ineficaces o contraproducentes).
Objetivo.
Evaluar el efecto del corsé y el ejercicio para el
tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente,
frente a no hacer nada.
Metodología.
El estudio está actualmente en fase
de diseño, por lo que el planteamiento general que
refleja este apartado es sólo una aproximación
a lo que puede ser su diseño final. En principio se
plantea estudiar a adolescentes con "escoliosis idiopáticas"
y mayor riesgo de progresión, y asignarlas aleatoriamente
a tres grupos; en uno se aplicaría el corsé,
en otro se realizarían ejercicios.
Dada la baja calidad científica de la evidencia científica
que sugiere el uso del corsé y los efectos secundarios
que éste tiene, y la ausencia de estudios que demuestren
el efecto del ejercicio, no parece que hubiera limitaciones
éticas irresolubles a establecer un grupo control en
el que no se aplicara ninguna medida pretendidamente terapéutica,
aunque este aspecto se está analizando actualmente.
La evolución de las pacientes se analizará
no sólo desde el punto de vista de las variables relativas
a la escoliosis (grado de desviación, etc.) sino también
desde el punto de vista de variables funcionales (dolor, grado
de actividad, calidad de vida) y psicológicas (ansiedad,
depresión, etc.).
Los adolescentes con escoliosis que fueran atendidos en los
centros que participen en el estudio y cumplan con los criterios
que se establezcan para ser incluidos en él, serán
invitados a participar. Sin embargo, dado el alto número
de sujetos que es necesario que participen en el estudio para
que éste sea viable y sus resultados puedan alcanzar
significación estadística, se está planteando
realizar un "screening" en colegios -en los que
resulte viable- para aumentar el número de casos detectados
y potencialmente incluidos en el estudio.
Participantes, junto con el Departamento
Científico de la Fundación.
Red Española de Investigadores en
Dolencias de la Espalda. En el grupo de trabajo que está
desarrollando el esquema del estudio (al que después
serán invitados a participar todos los equipos vinculados
a la Red), participan los grupos de la Fundación Kovacs,
las Unidades del Raquis de los Hospitales de Son Dureta y
Vall d'Hebrón, el Servicio de Traumatología
de la Fundación Jiménez Díaz, la Unidad
de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón
y Cajal y el equipo de TAISS (Técnicas Avanzadas de
Investigación en Servicios de Salud).
Estado.
En fase de diseño, se está
al mismo tiempo evaluando la viabilidad de reclutar en un
período razonable el número de sujetos que debería
participar en el estudio para que sus resultados fueran estadísticamente
significativos. El resultado de ese análisis condicionará
la realización o no del estudio.
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