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Tratamiento
Es posible operar la columna vertebral sin usar opiáceos.
Los opiáceos son analgésicos derivados de la morfina. Los “opiáceos mayores” son muy potentes, pero también conllevan riesgos relevantes, especialmente porque implican un gran riesgo de dependencia y tolerancia, lo que lleva a usar dosis cada vez mayores que aumentan la frecuencia y gravedad de sus efectos secundarios.
En los últimos lustros se ha producido en los USA una epidemia masiva de prescripción abusiva de opiáceos, que ha terminando causando cientos de miles de fallecimientos. Se desencadenó por la práctica comercial de un laboratorio concreto, que lanzó un derivado opiáceo (la “oxicodona”, comercializado con el nombre de “oxycontin”) y sugirió que era tan o más efectivo que la morfina, sin generar ninguna dependencia ni tolerancia, lo que se demostró falso. También lanzó una campaña comercial muy agresiva, mediante la que incitó a muchos médicos a prescribir ese fármaco en casos en los que realmente no era necesario. Todo ello terminó generando un alto número de heroinómanos, que han supuesto un enorme quebranto social y económico, y cientos de miles de muertes innecesarias; de hecho, en estos años la muerte por sobredosis de opiáceos se ha convertido en la primera causa de muerte en algunos tramos de edad. Recientemente, el laboratorio responsable ha sido condenado a pagar una multa de 14.500 millones de dólares por sus prácticas.
El terrible daño humano, social y económico que ha causado esta práctica, ha llamado la atención sobre la necesidad de reconsiderar el uso de opiáceos mayores en muchos supuestos en los que antes se usaban casi de manera rutinaria, para intentar reducir las terribles consecuencias que conlleva su abuso.
Durante años se ha asumido que la cirugía de columna vertebral (y especialmente las técnicas más agresivas, que como la “artrodesis instrumentada” implican perforar hueso), requerían usar opiáceos en algún momento para reducir el dolor producido por la propia cirugía. Sin embargo, en el actual contexto, se ha querido comprobar el verdadero beneficio que aporta el uso de opiáceos en ese tipo de cirugía, y valorar si era posible evitarlo.
Un reciente estudio ha demostrado que, efectivamente, es factible realizar una cirugía de columna vertebral sin utilizar opiáceos.
El estudio incluyó a los 244 pacientes que fueron operados entre el 1 de enero de 2018 y el 13 de julio de 2019 por un solo cirujano de un hospital de Tennessee, en los USA. Un tercio de ellos fueron sometidos a artrodesis instrumentadas.
Se hizo un seguimiento del uso de opiáceos después de la cirugía, de la intensidad del dolor que reportaban los pacientes (evaluadas mediante una escala validada, que la puntúa entre 0 y 10), así como de las visitas en Urgencias y los reingresos.
Se desarrolló un programa integral para el control del dolor sin opiáceos después de la cirugía electiva de columna. En la primera fase, se eliminó la prescripción rutinaria de opiáceos y estos se administraron sólo cuando se entendió que eran necesarios. En la segunda fase, se evitaron por completo. Se analizaron los factores que impulsan el uso de opiáceos y el dolor.
En la primera fase, el 47% de los pacientes no necesitó opiáceos en ningún momento a lo largo del mes siguiente a la cirugía. En la segunda fase, el 88% no tomó ningún opiáceo durante ese periodo.
La intensidad del dolor fue satisfactoria. De hecho, el consumo de opiáceos durante ese periodo no se asoció con la intensidad del dolor ni con el grado de agresividad de la técnica quirúrgica empleada. El principal factor que determinó la necesidad de usar opiáceos después de la cirugía, fue el hecho de haberlos usado antes de ella; eso aumentó un 500% el riesgo de necesitarlos en algún momento tras la operación. A la inversa, el 93% de los pacientes sometidos a artrodesis instrumentada que no habían usado opiáceos antes de la cirugía, no los necesitaron después de ella. Eso sugiere que el uso de opiáceos tras la cirugía refleja más frecuentemente la dependencia a esos fármacos (iniciada en la fase previa a la cirugía), que su necesidad por la intensidad del dolor que desencadena la propia operación.
En conclusión este estudio sugiere que:
Conviene evitar la prescripción rutinaria de opiáceos, incluso en casos en los que se ha asumido tradicionalmente que eran necesarios (como la cirugía de columna), y reservarlos sólo a los casos en los que realmente el dolor es intenso y no puede controlarse por otros medios.
Es posible diseñar programas que reduzcan el abuso de opiáceos tras la cirugía, y que resultan muy efectivos.
Siempre que sea posible, conviene evitar el uso de opiáceos (especialmente mayores) también en la etapa previa de tratamiento conservador, pues su uso en esa fase condiciona su mantenimiento.
Conviene explicar a los pacientes que en la mayoría de los casos es posible (y recomendable) evitar el uso de opiáceos (mayores) durante y después de la cirugía lumbar.