Estudio científico del mes

Efectividad de los tratamientos no farmacológicos, no invasivos para el dolor lumbar y cervical.

La “AHRQ” (Agency forHealthcareQuality and Research) es una agencia del gobierno norteamericano destinada a mejorar la calidad, seguridad, accesibilidad y equidad de la asistencia sanitaria (en los USA), facilitando la comprensión y aplicación en la práctica clínica habitual de los resultados de los estudios científicos.

La AHRQ acaba de actualizar una amplia revisión del efecto de los tratamientos no farmacológicos y no invasivos, para el dolor crónico (es decir, de más de tres meses de duración) cervical y lumbar. Es de señalar que la revisión se centra en los tratamientos no farmacológicos (y no en los que usan fármacos -ya sea por vía sistémica o infiltrándolos-) y no invasivos (y no en procedimientos como la cirugía, la intervención neurorreflejoterápica o las infiltraciones epidurales). 

Con ese fin, ha analizado todos los estudios científicos sobre esos procedimientos que han sido publicados en revistas indexadas hasta septiembre de 2019. En total, fueron 77 ensayos clínicos sobre dolor lumbar crónico, y 27 sobre dolor cervical crónico.

Aunque para algunos de los tratamientos analizados el número y rigor de los estudios realizados era insuficiente, lo que dificulta alcanzar conclusiones fiables en esos casos, las pruebas disponibles son suficientes para formular recomendaciones como mínimo transitorias (favorables y desfavorables) con respecto a algunos tratamientos.

Justamente por el escaso número y rigor de los estudios realizados, es posible que futuros estudios más rigurosos modifiquen estas conclusiones.

Mientras tanto, las siguientes son las conclusiones de la AHQR con respecto a la eficacia de los procedimientos no farmacológicos y no invasivos, para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

• Ejercicio. A corto y largo plazo, el ejercicio físico mejora el dolor lumbar crónico más que el tratamiento habitual o que un procedimiento placebo. También mejora el grado de incapacidad a corto plazo, aunque no se han demostrado efectos sobre este parámetro a medio o largo plazo. En la práctica, eso sugiere la necesidad de mantener el ejercicio en el tiempo para que persistan sus efectos positivos.

• Tratamientos físicos:

• No hay pruebas de que los ultrasonidos ni la tracción lumbar mejoren el dolor lumbar crónico ni el grado de discapacidad que induce (definido como el grado de restricción de las actividades cotidianas).

• A corto plazo, las corrientes interferenciales podrían mejorar más que su aplicación simulada (“placebo”) el dolor y el grado de discapacidad, si bien el grado de certeza de esa conclusión es bajo y la magnitud del efecto es tan pequeña que no alcanza el umbral de relevancia clínica.

• En comparación a su aplicación simulada, a corto plazo la aplicación real del láser de baja energía mejora más el grado de discapacidad y, sobre todo, la intensidad del dolor, si bien el número y rigor de los estudios realizados implican que el grado de certeza de esa conclusión también sea bajo.

• Manipulación vertebral. En comparación a la manipulación vertebral simulada (“placebo”), el tratamiento habitual u otros placebos, la manipulación vertebral real no obtiene mejores resultados sobre la intensidad del dolor a corto plazo, aunque tal vez sí a medio plazo. En comparación a esos mismos procedimientos, la manipulación vertebral real mejora un poco más el grado de discapacidad a corto y medio plazo, si bien el número y rigor de los estudios realizados implican que el grado de certeza de esa conclusión también sea bajo.

• Masaje. En comparación al masaje simulado o el tratamiento habitual, el masaje real mejoró más el dolor y el grado de discapacidad, si bien esos efectos se observaron sólo a corto y no a medio plazo. En la práctica, eso sugiere que en los casos en los que el masaje tiene efecto, puede ser necesario repetirlo periódicamente que ese efeto se mantenga.

• Tratamientos psicológicos. En comparación al tratamiento habitual y a otros procedimientos, el tratamiento cognitivo-conductual indujo pequeñas mejoras en la intensidad del dolor y el grado de discapacidad, a corto, medio y largo plazo.

• “Atención consciente” (también llamado “mindfulness based stress reduction” -MBSR-, o “meditación”). En comparación al tratamiento habitual y otros procedimientos, la MBSR desencadenó una pequeña mejoría en la intensidad del dolor a corto y medio plazo, aunque no a largo plazo. No se constataron efectos de la MBSR con respecto al grado de discapacidad.

• Yoga. En comparación a otros tratamientos o a no hacer nada (en el caso de pacientes que estaban en lista de espera para recibir otros tratamientos) el yoga mejora más la intensidad del dolor y el grado de incapacidad a corto y medio plazo.

• Acupuntura. En comparación con otros tratamientos, con la acupuntura simulada (“placebo”), y a otros placebos, la acupuntura se asoció con pequeñas mejorías en la intensidad del dolor, a corto y largo plazo, y en el grado de incapacidad (a corto, y no a medio ni largo plazo). La acupuntura simulada se definió en algunos estudios como “insertar agujas en cualquier sitio de la piel” y, en otros, como “apretar momentáneamente con un objeto punzante, para que el paciente tuviera la percepción de que se le había insertado una aguja, sin hacerlo realmente”.

• Rehabilitación multidisciplinaria. En comparación con el tratamiento habitual, la rehabilitación multidisciplinaria indujo pequeñas mejorías en la intensidad del dolor y el grado de discapacidad a corto y medio plazo, pero no a largo plazo.

Las siguientes son las conclusiones sobre eficacia y efectividad de los tratamientos no farmacológicos y no invasivos para el dolor cervical crónico:

• Ejercicio: En comparación con otros tratamientos o con no hacer nada (en el caso de los pacientes en lista de espera para recibir otros tratamientos), el ejercicio no demostró ningún efecto sobre la intensidad del dolor o el grado de discapacidad de los pacientes con dolor cervical crónico, ni a corto ni a medio plazo. A largo plazo, no demostró efecto sobre la intensidad del dolor, pero sí conllevó una pequeña mejoría en el grado de discapacidad. Las conclusiones anteriores se alcanzaron al combinar todos los estudios realizados, mezclando los distintos tipos de ejercicio que se evaluaron (lo que puede diluir el efecto de algún tipo concreto de ejercicio eficaz, al combinarlo con el de otros tipos de ejercicio que pueden ser inútiles o incluso eventualmente contraproducentes).Sin embargo, en los ensayos en los que el ejercicio consistió en ejercicios concretos que fomentaban tres de los siguientes cuatro objetivos (fuerza, movilidad, coordinación y ejercicio aeróbico), se observó una mejoría a corto plazo en la intensidad del dolor, y a corto y largo plazo en el grado de discapacidad.

• Tratamientos físicos. En comparación con su aplicación simulada, el láser de baja energía mejoró a corto plazo la intensidad del dolor cervical crónico y el grado de incapacidad.

• Masaje. En comparación con el tratamiento habitual o no hacer nada (en el caso de pacientes en lista de espera para recibir otros tratamientos), el masaje indujo a corto plazo una mejoría moderada de la intensidad del dolor, y una mejoría ligera del grado de incapacidad.

• Terapias psicológicas. En comparación con no hacer nada, el entrenamiento en relajación no supuso ninguna diferencia en términos de mejoría del dolor o el grado de incapacidad, ni a corto ni a medio plazo.

• Técnica de Alexander (que consiste en enseñar a evitar hábitos posturales o de movimiento que se asume que facilitan la sobrecarga de la musculatura o las estructuras raquídeas). En comparación con el tratamiento habitual, la técnica Alexander conllevó una pequeña mejoría en la intensidad del dolor y el grado de discapacidad.

• Acupuntura. En comparación con la acupuntura simulada (definida igual que en los estudios sobre dolor lumbar crónico), otros procedimientos placebo (la aplicación simulada de láser de baja energía -que realmente estaba desactivado-) o el tratamiento habitual, la acupuntura no mejoró el dolor a corto, medio ni largo plazo, aunque sí indujo pequeñas mejorías en el grado de incapacidad a corto y medio plazo.

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