Proyectos de investigación en curso



2. Práctica clínica
 
  2.1 Efecto de las decisiones clínicas que influyen en la evolución de la cervicalgia tratada en la práctica clínica rutinaria del Sistema Nacional de Salud.
 
  2.2 Concordancia en la localización de las metástasis vertebrales y en la valoración de su estadío mediante las escalas de Tomita y modificada de Bauer.
 
  2.3 Acuerdo entre médicos de distintas especialidades en el uso del sistema de puntuación SINS para la valoración de la inestabilidad raquídea por cáncer.
 
  2.4 Acuerdo en el diagnóstico de compresión medular por metástasis vertebral.
 




2. Práctica clínica
 
  2.1 Efecto de las decisiones clínicas que influyen en la evolución de la cervicalgia tratada en la práctica clínica rutinaria del Sistema Nacional de Salud.


Objetivos


Desarrollar modelos capaces de predecir la evolución de los episodios de cervicalgia, en función de las decisiones clínicas que se adopten para su tratamiento en la práctica clínica rutinaria del Sistema Nacional de Salud.



Métodos


Análisis de un registro implantado en la práctica clínica rutinaria.

Se implantó un registro en la práctica clínica de 17 centros sanitarios de 7 regiones españolas, en los que se atienden pacientes del Sistema Nacional de Salud con cervicalgia (7 de Atención Primaria y 10 especializada).

Todos los pacientes que pidieron asistencia sanitaria por cervicalgia (aguda o crónica) fueron evaluados al ser atendidos y 3 meses después. Mediante instrumentos previamente validados, se determinaron variables socio-demográficas (sexo, edad, situación laboral, etc.), clínicas (duración e intensidad del dolor cervical y del dolor irradiado, grado de incapacidad, antecedentes de cirugía, diagnóstico radiológico, etc.), relativas a las decisiones clínicas (pruebas diagnósticas prescritas, tratamientos realizados, etc.) y a la evolución clínica del episodio y su situación a los 3 meses (intensidad del dolor cervical e irradiado, y grado de incapacidad).

En la fase de análisis estadístico, se desarrollaron modelos predictivos mediante regresión logística multivariante, para determinar los factores que se asocian a una mejoría clínicamente relevante a los tres meses. Se desarrollaron tres modelos independientes, centrados en la evolución del dolor cervical, el dolor irradiado y el grado de incapacidad. En esos modelos, se cuantificó el efecto de cada una de las decisiones clínicas adoptadas (relativas a los procedimientos diagnósticos prescritos y los tratamientos aplicados), controlando por las demás variables.

 
  2.2 Concordancia en la localización de las metástasis vertebrales y en la valoración de su estadío mediante las escalas de Tomita y modificada de Bauer.


Objetivos


Determinar la concordancia entre médicos de las distintas especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de las metástasis vertebrales, con respecto de:

  1. Los niveles vertebrales en los que se localizan las metástasis

  2. La valoración del estadío, del que depende el tratamiento que resulta más apropiado en cada caso mediante escalas diseñadas para ese fin (escala de Tomita y escala modificada de Bauer). Estas escalas son las más usadas para determinar el estadío del cáncer y determinar el tratamiento más apropiado en su caso concreto.


Métodos

Se identificaron 90 pacientes que padecían metástasis vertebrales confirmadas por biopsia. De cada paciente se seleccionaron dos imágenes de resonancia magnética de su columna vertebral, y se preparó un resumen incluyendo su edad, antecedentes de cáncer, y signos y síntomas clínicos.

La información de cada paciente fue valorada separadamente por 83 médicos (23 radiólogos, 22 radioterapeutas oncológicos, 8 oncólogos médicos, 16 cirujanos ortopédicos y 14 neurocirujanos). Todos tenían un mínimo de 5 años de práctica clínica, y trabajaban en 61 Servicios hospitalarios de 44 hospitales situados en 14 Comunidades Autónomas (12 servicios de 6 clínicas privadas, y 48 de 38 hospitales del Sistema Nacional de Salud o entidades sin ánimo de lucro que trabajan para él).

Cada médico valoró cada caso dos veces, con un mínimo de 14 días de separación, sin conocer la valoración de sus colegas ni, en la segunda ronda, cómo él mismo había valorado el mismo caso en la primera. En cada ocasión valoró;

  1. En qué segmento de la columna estaba localizada la metástasis vertebral (es decir, dónde debería aplicarse el tratamiento local –como radioterapia o cirugía- en caso de que estuviera indicado), y
  2. La puntuación de cada caso de acuerdo con la “escala de Tomita” y con la “escala de Bauer”. Estas escalas son las más usadas para determinar el estadío del cáncer y determinar el tratamiento más apropiado en su caso concreto.

En la fase de análisis, la concordancia se analizó mediante el estadístico “kappa”, que calcula el grado de concordancia adicional al que pueda deberse al azar, y cuyo valor puede reflejar un grado de concordancia “casi perfecta” (cuando se sitúa entre 0,81 y 1,00), “sustancial” (0.61–0.80), “moderado” (0.41–0.60), “mediocre” (0.21–0.40), “pequeño” (0.00–0.20), o “pobre” (< 0.00). Se analizó por separado:

  1. La concordancia intra-observador (es decir, la concordancia de las evaluaciones realizadas por el mismo evaluador en distintos momentos) e inter-observador (es decir, la concordancia de las evaluaciones de distintos evaluadores en un mismo momento), al determinar la localización de las metástasis vertebrales.
  2. La concordancia intra e inter-observador al calcular la puntuación de cada caso usando la escala de Tomita y usando la escala de Bauer
  3. La concordancia intra- e inter-observador para cada uno de esos parámetros, en función de la especialidad clínica, el grado de experiencia (≤ 7 años de práctica clínica, 7-13 y ≥14), y la complejidad de los hospitales en los que trabajaban los médicos (el Sistema Nacional de Salud clasifica la complejidad de cada hospital en 5 grados de complejidad creciente, los que participaron en este estudio eran de grados 2 a 5).
 
  2.3 Acuerdo entre médicos de distintas especialidades en el uso del sistema de puntuación SINS para la valoración de la inestabilidad raquídea por cáncer.


Objetivos


Determinar la concordancia entre médicos de las distintas especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de las metástasis vertebrales, con respecto de la existencia de "inestabilidad raquídea", mediante la "Escala de Inestabilidad Vertebral por Neoplasia" (o SINS por sus siglas en inglés -"Spine Instability Neoplastic Score"-).

La puntuación en esa escala facilita la identificación de aquellos pacientes en los que el cáncer provoca una inestabilidad de la columna vertebral suficientemente importante como para que resulte apropiada la cirugía. La puntuación posible en esta escala va de 0 (ninguna inestabilidad) a 18 (mayor grado posible de inestabilidad). Cuanto mayor es la puntuación SINS, mayor es la inestabilidad, más probable resulta que la radioterapia fracase y más clara resulta la indicación de la cirugía.


Métodos

Se identificaron 90 pacientes que padecían metástasis vertebrales confirmadas por biopsia. De cada paciente se seleccionaron dos imágenes de resonancia magnética de su columna vertebral, y se preparó un resumen incluyendo su edad, antecedentes de cáncer, y signos y síntomas clínicos.

La información de cada paciente fue valorada separadamente por 83 médicos (23 radiólogos, 22 radioterapeutas oncológicos, 8 oncólogos médicos, 16 cirujanos ortopédicos y 14 neurocirujanos). Todos tenían un mínimo de 5 años de práctica clínica, y trabajaban en 61 Servicios hospitalarios de 44 hospitales situados en 14 Comunidades Autónomas (12 servicios de 6 clínicas privadas, y 48 de 38 hospitales del Sistema Nacional de Salud o entidades sin ánimo de lucro que trabajan para él).

Cada médico valoró la puntuación SINS de cada caso dos veces, con un mínimo de 6 semanas de separación, sin conocer la valoración de sus colegas ni, en la segunda ronda, cómo él mismo había valorado el mismo caso en la primera. En ronda, cada médico valoró para cada paciente:

  • La puntuación en la escala SINS.
  • La clasificación del grado de inestabilidad, basada en esa puntuación (en las categorías de "estable" -de 0 a 6 puntos SINS-, "potencialmente inestable" -7 a 12- e "inestable" -13 a 18-).
  • La localización del nivel vertebral más afectado (que identifica el que debería ser operado en los casos apropiados).

En la fase de análisis, el grado de concordancia en el cálculo de la puntuación en la escala SINS se calculó el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC; por sus siglas en inglés). Para calcular el grado de acuerdo intra-observador (es decir, entre cada médico y sí mismo, en las dos evaluaciones distintas), se calculó un ICC para cada observador y se halló la mediana y los percentiles 5 y 95 de sus valores en todos ellos. Los valores del ICC se clasificaron como "excelente" (ICC>0,75), "moderado" (ICC entre 0,40 y 0,75) o "pobre" (ICC < 0,40).

Después, la puntuación del SINS se clasificó como indicativa de que la columna vertebral era "estable", "potencialmente inestable" o "inestable" (con los valores definidos más arriba), y los niveles vertebrales clasificados como "inestables" en cada paciente se clasificaron en cuatro categorías ("cervical", "dorsal", "lumbar" y "sacra"). La concordancia intra-observador para cada una de estas categorías se calculó para cada uno de los 83 médicos mediante el índice Kappa de Fleiss, y se halló la mediana y los percentiles 5 y 95 de su valor. Para valorar el acuerdo inter-observador (es decir, entre distintos médicos) se calculó el índice kappa y su intervalo de confianza al 95%. Esos valores se clasificaron como indicativos de un acuerdo "casi perfecto" (kappa entre 0,81 y 1,00), sustancial (0,61-0,80), moderado (0,41-0,60), "suficiente" (0,21-0,40), "pequeño" (0,00-0,21) y "pobre" (<0,00).

Se hicieron análisis por subgrupos, en los que el ICC y los valores kappa se calcularon separadamente en  función de la especialidad médica de los profesionales, la categoría del hospital en el que trabajaban (clasificada de menor a mayor complejidad, entre el nivel 1 y el 5 -sólo se incluyeron hospitales de las categorías 2 a 5-), y el  número de años de experiencia de los profesionales, clasificada como "médico de especialización reciente" (≤ 7 años de práctica clínica después de haber obtenido el título de especialista), "experimentado" (8-13 años) o "experto" (≥ 14 años).

El grado de inestabilidad clasificado por el Comité de Tumores del hospital como "estable", "potencialmente inestable" o "inestable", se consideró el "valor de referencia" ("gold standard") para el cálculo del acuerdo global. La concordancia entre este "gold standard" y la mediana de la puntuación otorgada por los 83 especialistas, se calculó mediante el índice kappa.

 
  2.4 Acuerdo en el diagnóstico de compresión medular por metástasis vertebral.


Objetivos


Determinar la concordancia entre médicos de las distintas especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de las metástasis vertebrales, en:

  • El uso del sistema de puntuación ESCC (por sus siglas en inglés -Epidural Spinal Cord Compression-). El sistema de puntuación ESCC estandariza la identificación y clasificación de los pacientes con compresión medular metastásica basándose en los hallazgos en las pruebas de imagen.

  • El grado de concordancia entre la clasificación de cada paciente en la escala ESCC asignada por un Comité de Tumores (en el que participan conjuntamente expertos de todas las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de las metástasis vertebrales, ninguno de los cuales participó en este estudio), y la clasificación asignada por cada uno de los especialistas que participó en este estudio.

  • La identificación del nivel vertebral en el que se produce esa compresión.

La compresión de la médula espinal a consecuencia de una metástasis vertebral ("compresión medular metastásica") es una complicación grave y que requiere tratamiento urgente. La compresión puede producirse por el colapso de la vértebra, pero habitualmente se debe a la compresión producida por los tejidos blandos. Cuando la compresión es muy intensa suele requerir cirugía, aunque actualmente algunos tipos de radioterapia (como la radiocirugía esterotáxica) obtienen excelentes resultados en los casos en los que están indicados.


Métodos

Se identificaron 90 pacientes que padecían metástasis vertebrales confirmadas por biopsia y cuyo grado de compresión medular había sido establecido por el Comité de Tumores del hospital en el que fueron atendidos. De cada paciente se seleccionaron dos imágenes de resonancia magnética de su columna vertebral, y se preparó un resumen incluyendo su edad, antecedentes de cáncer, y signos y síntomas clínicos.
La información de cada paciente fue valorada separadamente por 83 médicos (23 radiólogos, 22 radioterapeutas oncológicos, 8 oncólogos médicos, 16 cirujanos ortopédicos y 14 neurocirujanos). Todos tenían un mínimo de 5 años de práctica clínica, y trabajaban en 61 Servicios hospitalarios de 44 hospitales situados en 14 Comunidades Autónomas (12 servicios de 6 clínicas privadas, y 48 de 38 hospitales del Sistema Nacional de Salud o entidades sin ánimo de lucro que trabajan para él).
Cada médico valoró la puntuación ESCC de cada caso dos veces, con un mínimo de 6 semanas de separación, sin conocer la valoración de sus colegas ni, en la segunda ronda, cómo él mismo había valorado el mismo caso en la primera. En cada ronda, cada médico valoró en cada paciente:

  • La puntuación ESCC
  • La localización de todos los niveles vertebrales en los que observó imágenes de compresión medular metastásica.

En la fase de análisis, los grados 1a, 1b y 1c se combinaron en uno solo, de manera que la puntuación del ESCC se clasificó como 0, 1 (incluyendo los grados 1a, 1b y 1c), 2 ó 3. Los datos sobre los niveles vertebrales afectados en cada paciente se agruparon en "cervical", "dorsal", "lumbar" y "sacro", y se clasificaron como "sí" o "no".

Para estimar el acuerdo intra-observador (es decir, la concordancia de las valoraciones que un mismo médico hizo del mismo paciente en distintas ocasiones), e inter-observador (es decir, la concordancia de las valoraciones de los distintos médicos que valoraron a un mismo paciente) se calculó el kappa de Fleiss y sus valores se clasificaron como reflejo de un acuerdo "casi perfecto" (kappa entre 0,81 y 1,00), sustancial (0,61-0,80), moderado (0,41-0,60), "suficiente" (0,21-0,40), "pequeño" (0,00-0,21) y "pobre" (<0,00). Para estimar el kappa intra-observador de cada variable de manera global (es decir, de todos los médicos en comparación consigo mismos), se determinó el kappa para cada uno de los 83 médicos, y se calculó su mediana y percentiles 5 y 95. Para estimar el kappa inter-observador de cada variable, se calculó el valor del kappa correspondiente y se determinó su intervalo de confianza al 95%.

Se hicieron análisis por subgrupos, en los que el ICC y los valores kappa se calcularon separadamente en  función de la especialidad médica de los profesionales, la categoría del hospital en el que trabajaban (clasificada de menor a mayor complejidad, 1 a 5 -sólo se incluyeron hospitales de las categorías 2 a 5-), y el  número de años de experiencia de los profesionales, clasificada como "especialización reciente" (≤ 7 años de práctica clínica después de haber obtenido el título de especialista), "experimentado" (8-13 años) o "experto" (≥ 14 años).

Las puntuaciones ESCC establecidas por el Comité de Tumores se clasificaron en los grados 0, 1 (incluyendo los grados 1a, 1b y 1c) , 2 y 3. Esa clasificación se usó como el valor de referencia ("gold standard"), y se calculó la concordancia entre esa clasificación y la mediana de la puntuación atribuida por los 83 médicos mediante el índice kappa.
 
 



1. Epidemiología y factores asociados a un mayor riesgo de padecer dolencias de la espalda
2. Práctica clínica
3. Determinantes
4. Tratamiento
5. Metodología


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